病気やケガで働けなくなったときの強い味方！徳島県徳島市のとくほ社会保険労務士事務所

「傷病手当金」とは、病気やケガで長期間仕事を休まざるを得ないときに、働けない間の生活を支えるために健康保険から支給されるお金のことです。

通常、仕事を休むと収入が途絶えるため、不安に感じる方も多いでしょう。

傷病手当金は、病気やケガが原因で働けなくなったときに、一定期間生活を支えるための制度です。

今日の記事では、傷病手当金の申請方法や注意点を詳しく解説しますので、実際に申請が必要になったときに役立ててください。

【質問1】傷病手当金を受け取るための条件を教えて下さい

健康保険から「傷病手当金」を受け取るためには、以下の条件を満たす必要があります。

（１）業務外の病気やケガで療養中であること

仕事中や通勤途中の病気やケガは労災保険の対象です。その場合は、労働基準監督署に相談してください。

（２） 療養のために労務不能であること

「労務不能」とは、病気やケガによって、これまで行っていた仕事ができない状態を指します。

「労務不能であるかどうか」は、医師の診断や業務内容に基づいて保険者（協会けんぽや健康保険組合）が判断します。

例えば、医師の指示に従わず治療を怠ったり、薬を飲まなかったりした場合、

「療養のための労務不能」とはみなされず、傷病手当金が支給されない可能性もあります。

（３） 4日以上仕事を休んでいること

傷病手当金は、連続した3日間の待期期間を経て4日目から支給されます。なお、有給休暇も待期期間に含まれます。

（４） 給与の支払いがないこと

もし給与が一部支給されている場合は、その金額を差し引いた額が傷病手当金として支給されます。

この条件の中には「被保険者期間　◯ヶ月以上」などの記載はありません。

例えば試用期間中であっても、病気やケガで働けず、給与が支払われなくなった場合、傷病手当金を請求することは可能です。

【質問2】傷病手当金の金額はどうやって決まるの？

傷病手当金の金額は、直近1年間の給与（標準報酬月額）の平均額を基に計算されます。

具体的には、以下の計算式で1日あたりの金額を求めます。

1日あたりの金額

→ 【支給開始日の以前12ヵ月間の標準報酬月額の平均額】÷ 30日 × 2/3

例

例えば、過去1年間の標準報酬月額の平均が30万円の場合、
30万円 ÷ 30日 × 2/3 = 6,666円 が1日あたりの支給額となります。

12ヵ月間の期間が足りない場合

もし支給開始日前の期間が12ヵ月未満の場合は、次のいずれか低い額を使用して計算します。

ア： 支給開始日前の継続した各月の標準報酬月額の平均
イ： 全国の標準報酬月額の平均額

これにより、過去の給与が少ない場合や勤務期間が短い場合でも、一定の基準で傷病手当金が支給される仕組みになっています。

【質問3】傷病手当金はいつまで受けられますか？

傷病手当金は、同一の傷病について支給開始日から通算して1年6ヵ月受けることができます。

「同一の傷病」の考え方ですが、例えばメンタル系の疾患では、一見同じような症状でもさまざまな診断がつくことがあります。（うつ病、適応障害、自律神経失調症）

保険者（協会けんぽや健康保険組合）は医師の意見などを基に「同一傷病」とみなすかどうかを判断します。

では、一度1年6ヶ月傷病手当金を受給したら、一生もらうことはできないのでしょうか？

以下のようなケースでは「同一傷病」とはみなされないこともあります。

・30歳でうつ病にかかり、1年6ヵ月の傷病手当金を受給した

・その後通院治療

・ここ数年間、症状が出ず通院もしていない

・45歳で再びうつ病にかかった

このような場合「社会的治癒」とみなされ、別の傷病として改めて傷病手当金を受給することが可能です。

上の例では再発までの期間をあえて長めに取りましたが4年くらいで再発した場合は、元の病気の悪化なのか、別の傷病なのか判断が難しくなります。

こういった場合も、保険者（協会けんぽや健康保険組合）が、医師の意見、通院、投薬歴、場合によっては職場の勤怠なども確認して総合的に判断します。

【質問4】傷病手当金を受給していましたが、会社を退職することになりました。

退職後も申請できますか？

退職後も傷病手当金を受給するためには、以下の条件を満たす必要があります。

1. 退職日までに継続して1年以上の被保険者期間があること

もし入社直後に病気で休職し、そのまま退職した場合は「継続して1年以上の被保険者期間」を満たせず、退職後の受給はできません。

2. 資格喪失時に傷病手当金を受けているか、受ける条件を満たしていること

退職日に会社に顔を出すと、条件を満たさなくなるということなので、注意が必要です。

例えば、退職日に挨拶や引き継ぎのために出社した場合「資格喪失時に労務不能である」状態とはみなされず、退職後の傷病手当金が支給されなくなることがあります。

まとめ

このように、傷病手当金の受給には複数の条件がありますが、しっかりと要件を確認して申請しましょう。

そして労働者が安心して療養に専念し、職場復帰できることを祈っています。

協会けんぽのページを参考に、過去に私が社労士として体験した事例などを加えて説明しました

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Author：徳島県徳島市のとくほ社会保険労務士事務所